För dig som vill veta mer om Hepatit-B.

Förord
DENNA BROSCHYR ÄR EN ÖVERSÄTTNING från tyska av en broschyr utgiven av Deutsche Leberhilfe e.V och Essex Pharma GmbH, vilka givit sitt tillstånd att använda materialet. Vissa delar är dock omarbetade och kompletterade för att bättre passa svenska förhållanden.
Broschyren har tillkommit genom samarbete mellan RFHB och Schering-Plough AB.

Inledning
BEGREPPET HEPATIT BETYDER inflammation i levern. Med hepatit B avses en leverinflammation som orsakats av ett virus kallat hepatit B virus ( i det följande förkortat HBV).
HBV-infektioner utgör ett stort medicinskt problem i världen. Över 250 000 människor dör årligen till följd av hepatit-B associerade leversjukdomar.
En akut HBV-infektion läker i regel ut på fyra till sex månader och mer än 90% av patienterna kan efter denna period räkna med en normalisering av leverfunktionen. I 5-10% av fallen blir dock inflammationen av kronisk art. En del av dessa patienter löper risk att utveckla levercirros, dvs. skrumplever.
I slutstadiet av denna utveckling kan i enstaka fall levern slås ut helt, dvs. man tvingas till en levertransplantation.
Livskvaliteten hos en kroniskt infekterad person är i allmänhet inte försämrad. Anmärkningsvärt är att infektionen med HBV kan leda till ett s.k. bärarstatus (eng. carrier), som kännetecknas av förekomst av virus, men avsaknad sjukdomstecken.
SÅ DENNA GRUPP HAR BETYDELSE PÅ TVÅ SÄTT:
1. De är smittbärare och kan därmed sprida hepatit B vidare.
2. Det är välkänt att personer som ständigt bär på HBV löper ökad risk att utveckla levercancer.

Förekomst
I VÄRLDEN RÄKNAR MAN med att det finns ungefär 350 miljoner människor som är bärare av HBV.
Spridningen av HBV är dock inte enhetlig bland världens olika länder. Det finns regioner, särskild i tropikerna där hela 30% av befolkningen bär på viruset - ett viktigt faktum, särskild med hänsyn till de ökade turist och invandrarströmmarna och den sexuella överförbarheten. Också i Europa hör hepatit B till de viktigaste virussjukdomarna.
I Sverige räknar man med att ca 0.05% av presumtiva blodgivare är bärare av HBV. Detta skulle motsvara 4000 av hela befolkningen. 1990 nyanmäldes över 6000 bärare, merparten invandrare. Mörkertalet är antagligen stort.

Överföring
HEPATIT B ÖVERFÖRS VIA kroppsvätskor. Detta sker ofta via blod och blodprodukter, där även mycket små mängder av HBV-haltigt blod kan sprida hepatit B.
Därmed är framför allt de grupper i farozonen som ofta kommer i kontakt med blod eller blodprodukter t.ex. anställda på laboratorier eller blodcentraler, medicinsk personal och intravenösa missbrukare.
Det har visat sig att smittorisken är större för personer med hudsjukdomar, antagligen för att HBV lättare tränger igenom en skadad hud än en frisk.
HBV-överföring via stickande insekter förekommer sannolikt inte alls.
Medan hepatit B tidigare ofta uppträdde till följd av blodtransfusioner ("serumhepatit") så är denna smittväg idag ovanlig genom att blodprodukter nu testas för HBV.
Däremot har andra smittvägar blivit vanligare. Så har hepatit B alltmer blivit en ny "könssjukdom". Särskilt hög är infektionsfrekvensen bland prostituerade, personer med många sexualpartners och homosexuella (beroende på sättet att utöva sex).
Ett annat vanligt sätt att sprida smittan är då intravenösa missbrukare delar på sprutor.
Vanlig och väldokumenterad är överföringen av HBV från gravida till barnet, framförallt under senare delen av graviditeten och vid förlossningen. I länder med hög förekomst av hepatit B är denna smittväg den vanligaste.

Symptom
DEN AKUTA HEPATIT B sjukdomen skiljer sig inte vad beträffar symptom och besvär från hepatit A. Bara med hjälp av blodtester går det att skilja dem åt. Patienterna klagar över okarakteristiska magbesvär, dvs de går inte entydigt att hänföra till levern. Senare uppträder aptitlöshet, illamående, kräkningar, trötthet och kraftlöshet.
Hos de flesta passerar sjukdomen utan större besvär. Detta leder till att huvuddelen av de akuta hepatiterna inte blir upptäckta. Feber är ett sällsynt fynd, i motsats till vid hepatit A.
Däremot är hudförändringar, framförallt liknande nässelfeber, vanligare vid hepatit B. Därutöver förekommer vid hepatit B oftare besvär påminner om en reumatisk sjukdomsbild, såsom led-och muskelvärk.
Vid akut hepatit B kan man, förutom en leverinflammation, ibland också se symtom från andra organ t.ex. njurar.
Fastän många med hepatit menar "gulsot", blir man sällan gulfärgad vid hepatit B. Därför passerar de flesta fall utan gulsot (ikterus).
Gulsoten uppstår annars genom en ansamling av det gulfärgade gallämnet bilirubin.
Vid en läkarundersökning av en patient med hepatit B hittas för det mesta inga väsentliga fynd.
Levern är hos de flesta patienter något litet förstorad och reagerar med smärta på tryck. Den har emellertid en normal mjuk beskaffenhet och en glatt yta. Ungefär ¼ av patienterna har en mjälte som man kan känna. Någon enstaka gång finns svullna lymfkörtlar.

Diagnos
VID HEPATIT B UPPSTÅR, på grund av ökad genomsläpplighet i levercellsmembranerna liksom störning av levercellerna, en förhöjning av de s.k. levervärdena i blodet. Dit hör transaminaserna ASAT och ALAT, som är enzymer i levercellens proteinomsättning, leverenzymerna GT (gamma-glutamyl-transferas) och ALP (alkaliskt fosfatas).
Med enzymer avses biokatalysatorer som möjliggör och påskyndar reaktionerna i cellerna. Det behöver dock inte vara så att alla levervärden är förhöjda samtidigt eller lika starkt, ofta rör förhöjningen bara transaminaserna ASAT och ALAT.
Hos en del av patienterna med akut hepatit B finns en förhöjning av gallfärgämnet bilirubin i blodet.
Likaså kan det hos en del förekomma en förhöjning av serumjärnnivåerna vid akut hepatit B. Levercellerna lagrar mycket järn, som vid en störning kan frigöras.

Virusprotein och antikroppar i blodet vid akut hepatit B (hepatitserologi)
HEPATIT B ANTIGEN OCH ANTIKROPPAR
FÖRST NÅGRA BEGREPPSFÖRKLARINGAR: Med ett antigen menas ett ämne som förmår utlösa bildandet av försvarssubstanser i kroppen. Dessa försvarssubstanser kallas antikroppar.
För det mesta utgörs antigener av främmande proteiner och kolhydrater. (t.ex. beståndsdelar hos virus och bakterier)
HBV INNEHÅLLER TRE OLIKA ANTIGENER:
Ett ytantigen, som ingår i virusets ytterhölje (hepatit-B-surface- antigen, förkortat HBsAg), ett kärnantigen (hepatitis-B-core-antigen, förkortat HBcAg) och ett så kallat hepatit-B-e-antigen förkortat HBeAg. Detta är en förändrad form av HBcAg, som har slussats ut från infekterade leverceller och finns i serum. Höljet, kärnan och det lösliga HBeAg utgör de antigener gentemot vilka kroppen utvecklar antikroppar.

UPPBYGGNADEN AV ETT HEPATIT-B-VIRUS

HBV	Hepatit-B-virus
HBsAg	Hepatit-B-ytantigen ("surface")
Anti-HBs	Antikropp mot HBsAg
HBcAg	Hepatit-B-kärnantigen ("core")
HBeAg	Antigen som förekommer tillsammans med HBV infektion (antagligen ett antigen från viruskärnan)
Anti-HBe	Antikroppar mot HBeAg
DNA-Polymeras	Enzym i viruskärnan, nödvändig katalysator för virusförökningen

FÖRKLARINGAR:
Antigen: Substans som utlöser bildandet av försvarssubstanser i kroppen (antikroppar)
Antikropp: I kroppen bildande försvarssubstanser mot antigen

HBsAg, dvs protein från virusets hölje, kallas också för Australia-antigen (efter den första upptäckten hos en australisk urinvånare). Det är påvisbart i blodet före stegringen av transaminaser. Vid ett okomplicerat förlopp av HBV-infektionen försvinner det inom ca 2 månader från serum genom att det förintas av antikroppar.
Om HBsAg är påvisbart längre än 12 veckor måste man tänka sig möjligheten att den akuta hepatiten har övergått till ett kroniskt förlopp. Vid intag på sjukhus är HBsAg försvunnet ur blodet hos ungefär 10 % av alla patienter med akut hepatit. Beviset för att en infektion ägt rum finns bara genom förekomsten av motsvarande antikroppar, framför allt Anti-HBc.
Det handlar då om en antikropp som riktar sig mot viruskärnan och som normalt bildas tidigt under kampen mellan kroppen och viruset.
Om de tidiga fasernas antikroppar, alltså Anti-HBc-IgM, är påvisbart under mer än 6 månader i blodet, så kan det också vara ett bevis för en övergång till ett kroniskt förlopp.
Det s.k. HBeAg förekommer bara i serum, som också innehåller HBsAg. I det tidiga skedet av en HBV-infektion innehåller patientserum detta HBeAg. När HBsAg försvinner från blodbanan genom antikroppar går det oftast inte att påvisa i blodprover.
Betydelsen av HBeAg ligger i att förekomsten av detta virusprotein i blodet, tyder på hög smittsamhet.
Påvisandet av HBeAg i en senare sjukdomsfas kan också förmodas tyda på en övergång till ett kroniskt förlopp.
SAMMANFATTNINGSVIS GÄLLER ALLTSÅ: Hos alla patienter där man under längre tid än 12 veckor kan påvisa HBsAg och HBeAg gäller:
De löper stor risk för att utvecka en kronisk hepatit.
De är särskilt smittsamma.
Därför skall alla dessa patienter genomgå en grundlig genomsökning, ibland även leverfunktionsundersökning genom leverpunktion, för att man säkert skall kunna konstatera en kronisk hepatit.
Om antikroppar mot HBeAg, anti-HBe har bildats så är detta för det mesta liktydigt med att smittsamheten minskar, även om höljeproteinet HBsAg fortfarande är påvisbart.

Hepatitantikroppar
SOM TIDIGARE NÄMNTS leder virushöljet och viruskärnan till bildandet av olika försvarssubstanser. Dessa försvarssubstanser dyker inte upp på samma tidpunkt under ett naturligt förlopp av en HBV-infektion. Påvisandet är normalt förknippat med motsvarande försvinnande av virusbeståndsdelar ur blodet.
Vid ett okomplicerat förlopp av Hepatit B kan som första antikropp, Anti-HBc påvisas relativt tidigt i sjukdomsförloppet.
Anti-HBc är antikroppen mot viruskärnan. Långtidsstudier har visat att denna antikropp kan påvisas i blodet en längre tid. Som nästa antikropp bildas för det mesta Anti-HBe, varigenom HBeAg försvinner ur blodet. Denna övergång som man kallar serokonversion anses som ett tillfrisknande, då den är förbunden med såväl en förbättring av leverhistologin (leverns utseende mikroskopiskt), som en normalisering av transaminasvärdena. Som den sista antikroppen bildas slutligen Anti-HBs.
När anti-HBs uppträder, som har en skyddsfunktion mot nya HBV-infektioner, är viruset som regel försvunnet ur kroppen och hepatit B infektionen utläkt.
Antikroppen Anti-HBs förblir, precis som Anti-HBc, lång tid kvar i blodet, och är kanske livslångt mätbar i blodet. Detta visar en tidigare genomgången HBV-infektion.
Sammanfattningsvis kan man alltså från konstellationen av antigener och antikroppar dra slutsatser om
Diagnos och
Prognos för en HBV-infektion.

Sjukdomsförlopp för hepatit B
AKUT HEPATIT B FÖRLÖPER i jämförelse med hepatit A mestadels svårare. I 1-3 % av fallen utvecklar sig ett särskilt svårt, snabbt förlopp, en s.k. fulminant hepatit. Ibland föreligger i dessa fall en blandinfektion med Hepatit-D-virus (deltavirus).
Stora undersökningar har visat att över 90 % av alla patienter med akut hepatit B har normaliserat sina levervärden inom 4 månader och sjukdomen läker ut helt utan men.
Hos 5-10 % av alla patienter utvecklar sig ett kroniskt förlopp. I sådana fall är för det mesta nödvändigt att med leverfunktionsprov göra noggrannare undersökningar.

Behandling
VID AKUT HEPATIT B GES som regel ingen särskild behandling. Ofta kan individen vara i hemmet, men vid allmänpåverkan kan sjukhusvård under 1-2 veckor bli aktuell.
Sängläge är inte nödvändigt, ej heller speciell diet. Viktigt är att undvika för levern skadliga läkemedel och alkoholförbud gäller under 6-12 månader.
Vid kronisk hepatit B finns sedan 1991 behandling med interferon. Genom denna uppstår serokonversion (övergång från HBeAg till anti-HBe) i bästa fall hos 40%.
Med detta följer en normalisering av transaminerna och så småningom en utläkning av infektionen.
De som svarar bäst på behandlingen är de med höga transaminaser, kraftig inflammation i levern och kort sjukdomstid.
Tyvärr tycks de med "medfödd" infektion svara sämst varför behandlingen sällan ges till barn.

Förebyggande av smitta
HUVUDINFEKTIONSKÄLLAN FÖR EN hepatit B-infektion är HBsAg- förorenat blod.
Därför består de viktigaste stegen i att förebygga hepatit B smitta i att undvika blodkontakt, försiktigt umgänge med blod och blodprodukter samt produkter som kommit i beröring med blod.
Då en stor del av de akuta hepatit B infektionerna idag sprids genom oskyddat könsumgänge vore en ökad kondomanvändning ett bra sätt att minska spridningen. Därutöver finns det sedan några år möjlighet att vaccinera sig mot hepatit B. Det vaccin som idag används för vaccination mot hepatit B är säkert, har god skyddseffekt och tolereras väl. Det är dock fortfarande ganska dyrt.
Därför har en allmän vaccinering hittills bara skett för riskutsatta individer. Hit hör homosexuella med många partners, narkotikamissbrukare, sexualpartner eller andra nära anhöriga till en smittad person, nyfödda till smittade mödrar, patienter som är beroende av blodprodukter, hämodialyspatienter, intagna på hem för utvecklingsstörda och viss sjukvårdspersonal.
I t.ex. Italien och Singapore vaccineras samtliga nyfödda för att på sikt bli av med smittan. Samma sak rekommenderas av American Liver Foundation och RFHB.
När det gäller HBsAg-positiva småbarns placering inom barnomsorgen i Sverige finns rekommendationer utarbetade av Socialstyrelsen (SOSFS 1991:2).
Före 3 års ålder rekommenderas omvårdnad i det egna hemmet eller placering inom familjedaghem. Dagbarnvårdaren och kamrater bör därvid erbjudas vaccinering mot hepatit B. Vederbörande primärkommun bör stå för vaccinationskostnaderna vid vaccinering av dagbarnvårdare och dagbarnskamrater i familjedaghem.
I åldern 3-5 år avtar risken för smittöverföring och barnomsorg kan i regel fritt väljas enligt familjens önskemål om inte speciella skäl finns. Därefter bedöms smittrisken som mycket ringa. Information om HBsAg-bärarskapet bör alltid, med föräldrars/vårdnadshavares samtycke, ges till direkt berörd barnomsorgs- och förskolepersonal och omfatta bl.a. rutiner vid blödning.
Denna information bör lämnas direkt till läkare/sjuksköterska med kunskaper i ämnet.

ÖNSKAR DU YTTERLIGARE INFORMATION ÄR DU VÄLKOMMEN ATT HÖRA AV DIG TILL:rfhbmedlem@hotmail.com